（様式１－１） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
参 加 申 込 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
本件業務プロポーザルに参加を希望しますので，参加申込書を提出します。
参加申込者 （代表法人）
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
代表法人を除く構成員数
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職
フリガナ
氏 名
電 話 ＦＡＸ
（様式１－２） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
参加申込書構成員調書
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
電 話
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
電 話
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（様式２） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
質 問 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
質問者名
法人名
代表者
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職
フリガナ
氏 名
電 話 ＦＡＸ
質問内容 対象書類 等の名称
（募集要項等の資料名を記載してください。） 〔 ページ〕
質問の内容 （簡潔，的確に記載してください。）
（様式３－１） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
応 募 申 込 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
本件業務プロポーザル応募要項に基づき，応募書類を提出します。
参加申込書受理番号
参加申込者 （代表法人）
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
代表法人を除く構成員数
代表法人の 連絡担当者
所属部署
役 職 氏 名
電 話 ＦＡＸ
（様式３－２） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
応募申込書構成員調書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
下記の法人を構成員とします。
参加申込者
（代表法人） 法人名
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
電 話
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
電 話
構成員
法人名
代表者 印
所在地
（本社または支店） 〒
（道内営業拠点の所在地） 〒
電 話
（様式３－３） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
誓 約 書
函館市長 工藤 壽樹 様
以下のことを誓約します。
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４に規定する者に該当しないこと。 ２ 函館市競争入札参加有資格業者指名停止措置要綱（平成５年４月１日施行）による指名停止
を現に受けていないこと。
３ 函館市暴力団等排除措置要綱（平成２３年９月３０日施行）による入札参加除外措置を現に受 けていないこと。
４ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき，更生手続開始の申立てがなされている者ま たは民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者 （会社更生法にあっては更生手続開始の決定，民事再生法にあっては再生手続開始の決定を 受けている者を除く。）でないこと。
５ 審査委員が自ら主宰しまたは役員もしくは顧問となっている営利法人その他の営利組織でな いこと。
６ 上記１から５が事実と相違する場合は，本件業務プロポーザルの応募申込みを無効とされても 異議のないこと。
平成 年 月 日
所在地
法人名
（様式４－１） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
類似業務実績調書
法 人 名
主な類似・関連業務の実績 事業年度
事 業 名
受託金額 千円 総事業費 千円 事業実施地
事業概要
そ の 他
（事業の特徴やアピールポイントを記載してください。）
事業年度 事 業 名
受託金額 千円 総事業費 千円 事業実施地
事業概要
そ の 他
（事業の特徴やアピールポイントを記載してください。）
その他の類似・関連業務実績
事業年度 事業名 受託金額 事業実施地
※ 全ての構成員ごとに作成してください。
（様式４－２） プログラミング教室等企画運営業務プロポーザル
受託金額見積書
参加申込者
（代表法人） 法人名
業務受託金額 円
（消費税および地方消費税相当額を含む。）
※ 当該業務の処理に要する経費について，積算内訳を添付してください。
※ 出展（店）者からの出店料等の収入のほか，当該業務の処理に要する経費が，委託料の額を 超えて財源が不足する場合，受託者自ら募集する協賛金（品）をもって充てることができます。
